L'accompagnement à domicile des patients en situation complexe nécessite une coordination étroite entre les nombreux professionnels qui interviennent tout au long du parcours de soins. Pourtant, le manque de communication et d'échanges entre les acteurs peut rendre le suivi plus difficile et nuire à une vision partagée de la situation du patient.

Les patients et leurs proches ne connaissent pas toujours les possibilités d'accompagnement et de prise en charge à domicile. De leur côté, les professionnels de santé et les aidants expriment le besoin de disposer d'une information claire, actualisée et facilement accessible sur les ressources disponibles sur le territoire.

Pour répondre à ces enjeux, la CPTS Seine et Forêts réunit les professionnels de santé de ville, les établissements de santé et les structures partenaires afin de construire un parcours de coordination territorial. L'objectif est de renforcer les liens entre les acteurs de la ville et de l'hôpital, de favoriser une meilleure connaissance mutuelle des compétences et des ressources de chacun, et ainsi de fluidifier les parcours de soins. Cette dynamique permet d'offrir aux professionnels des solutions concrètes d'appui et de coordination, tout en garantissant aux patients et à leurs proches un accompagnement plus lisible, plus cohérent et plus humain.

La CPTS Seine et Forêts porte une attention particulière au développement du parcours de soins palliatifs à domicile. Ce travail est mené en lien avec les équipes spécialisées en soins palliatifs et l'ensemble des professionnels du territoire afin de mieux identifier les acteurs, structurer un véritable cercle de soins autour du patient et renforcer la coordination entre la ville et l'hôpital. L'ambition est de permettre aux patients qui le souhaitent de bénéficier d'un accompagnement adapté à leurs besoins, dans les meilleures conditions possibles, tout en soutenant leurs proches et les professionnels impliqués dans leur prise en charge.