L’accompagnement à domicile des patients atteints de pathologies complexes est difficile du fait d’un manque de coordination et d’échanges entre les différents professionnels qui y interviennent, ce qui nuit à la bonne compréhension de l’état et du parcours de soin du patient.

De plus, les patients et leur entourage sont parfois mal informés sur les soins à domicile et les prises en charge possible à domicile.

Les professionnels et les aidants expriment le besoin d’avoir une information complète, claire et à jour sur les ressources du territoire compétentes en matière d’accompagnement et de prise en charge à domicile des patients en situations complexes.

Le groupe de travail réunissant médecin généraliste, infirmière, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, auxiliaire de vie, assistante sociale a travaillé sur un dépliant à destination de l’entourage des patients : les soins à domiciles, qu'est-ce que c'est ? Quelles sont les ressources existantes ?

Le groupe de travail a également travaillé un parcours coordonnée ville-hôpital à destination des professionnels de santé.

Une infirmière en pratique avancée fait partie de la CPTS. À ce titre, elle a créé un document d'information sur ce métier. Il est disponible sur demande auprès de la CPTS.